お申し込み画面

お申し込み画面

「商品名」

「商品の説明」
管理医療機器

効果効能:胃腸症状の改善

蛇口直結タイプ
家庭用電解水素水生成器
決済方法
サブスクリプション払(毎月定額)
決済金額
3,500円
消費税額
350円
決済合計金額
3,850円
課金開始
設置完了月の翌月
オプション(取付費・オプション部材等)
設置時にご集金いたします

【お客様情報】

ご契約者
姓 
名 

住所
〒 
都道府県名 
市区町村
番地・マンション名

連絡先電話番号
電話番号

メールアドレス
メールアドレス

お支払い情報

※送信頂きましたら数日中に当社より申し込み手続きについてご連絡を差し上げます